作者丨刘铮 西蒙库赫战略顾问 近日，国家药监局宣布注销80个药品注册证，其中55%以上为外资或合资企业产品。 “不少进口药品退出中国”再次成为舆论热议话题。据媒体报道，该清单包括许多知名药品，如菲卡华瑞的氯雷他定片、喜杨森的“万托林”和“泰宁栓”，以及一些集中采购的品种、罕见病药物和GLP-1药物。从国家药监局公布的具体目录来看，这80个药品的注销状态为“申请注销”。也就是说，他们都是主动申请取消业务，这更可能是企业的选择行为，而不是撤销或危害人体健康。然而，移除背后的是非来自中国的进口药品和原研药比我们想象的要复杂。原研药和仿制药的分子结构完全相同。就西药（化药）而言，无论是原研药还是仿制药，毫无疑问其活性成分是完全一样的。 。它是纯粹的科学，没有任何“旧”形而上学的空间。更重要的是，许多仿制药使用的原料药与原研药来源相同。一些仿制药公司开始向原研药或 OEM 供应原料药。 dalAwa 使用的原材料之间的唯一区别是非处方药和切标药。然而，实际的临床应用更加微妙，因为没有人直接吞服API溶液。成品药需经过结晶、造粒，添加不同功能的赋形剂（赋形剂、缓释剂、抗氧化剂等），并经过各种制备工艺。配给过程成为片剂、胶囊、分散片、缓释泵片等药物的代谢、排泄和毒性特性（ADMET）。尽管仿制药企业在原研药上市并公开专利信息后就掌握了药物的化学成分，但原研药生产企业尚未有义务分享独家的合成和制备过程。仿制药公司只能通过逆向工程来近似原研药的工艺和配方。在某些情况下，由于原研药的晶型、剂型工艺专利尚未到期，或者临床试验数据保护制度存在限制，仿制药企业只能采用其他技术路线来达到原研药的效果。当这些差异积累一点时，就会对药物的临床效果产生影响。药店里有一个老笑话医疗行业。一名研究生对进口药品和国产药品的杂质进行检测和比较。结果令人惊讶。国产药的杂质含量仅为原药的60%。质量很差。但很快另一个真相又被发现了。自制药物的有效成分只有原研的一半。 2005年，协和医院药剂科注射了3家厂家的9批次18种氨基酸化合物。液体测试发现，仿制药含有多种抗氧化剂，可能对患者的肝脏和肾脏造成损害。国产注射用头孢噻肟钠粉针的不溶性颗粒比原研究的颗粒大500倍之多。这是有意或无意的质量问题。长期以来，中国国内的医药行业确实很不受约束。就连原国家粮食局局长郑晓宇d 药品管理局，因受贿、玩忽职守被判处死刑。 2015年，新局长拨乱反正，推出了仿制药一致性评价的强制性要求，逐步收紧国产仿制药的质量要求，并通过飞行检查、信用评级等一系列工具进行严格监管。如今，中国的仿制药已今非昔比，很多产品的质量已经可以进入欧美市场。但失去的信任需要数年时间才能恢复，行业的进步也需要一段时间。在一致性评价标准方面，我国现行标准已提高到Cmax%与AUC0-T%的比例在80%~125%之间，浮动幅度为25%，而欧盟标准已提高到90%~111%之间，差距仍然存在。此外，评估仿制药一致性的pam标准药品基于与仿制药参考制剂的生物等效性，即产品的药代动力学特性，而不是临床等效性。对于大多数药物，药代动力学相似性可以与疗效相关。然而，对于某些药物，例如多晶药物和新剂型，符合药代动力学标准的仿制药在总体疗效方面可能与原研药不匹配。为此，美国仿制药白皮书提醒，对于重症、危重症患者，考虑用仿制药替代原研药是谨慎的做法。从国内一线的反馈来看，麻醉科医生和精神科医生都在抱怨普通药物的效果差异很大。医保不可能三角：便宜、优质、满足所有需求 因为使用原研药似乎更安全，为什么医院不继续购买原研药呢？虽然医生是为病人服务的，他们不是付款人（大部分钱）。医疗保险支付目前公立医院的主要医疗费用，尤其是住院费用。国家基本医疗保险要坚持“全覆盖、基本保障”的原则，确保全国10亿以上参保人员用药、买药。这是一项超乎想象的任务。在没有统计证据的情况下，为临床上有效的可能的价格差异支付额外的钱是否有意义？这确实是一个很难回答的问题。更重要的是，这笔额外费用甚至比国产仿制药总成本高出数倍。医院药房里有数千种类似情况的药品。如果每次都选择昂贵的原研药来使用和付费，预算压力是医保完全无法阻挡的。与世界各地的医疗保险体系一样，中国也可以无法逃脱“质量-成本-获取”的不可能三角：高质量和低质量的医疗服务必须用有限的医疗资源来满足无限的医疗需求。结果是排长队和严格的测试系统。例如，在英国NHS系统下，大多数患者无法去看专科医生，即使安排了手术，也没有人可以看诊。高质量和适当的医疗服务可能会带来不便。这是合适的。例如，在美国的商业保险体系下，数千万人没有医疗保险，无法承担日常的抗糖尿病药物。对于中国这样一个人均GDP较低但医疗可及性需求迫切的大国来说，利用低成本仿制药来保证全民最基本的医疗需求的广泛覆盖——先解决存在的问题，再考虑好不好，几乎是唯一的选择。当食品药品监督管理局用一致性测试来背书质量、保障国内供应链，医保必然会选择优先报销仿制药。这正是国家带量采购制度想要实现的目标。通过命令医院优先选择选定的仿制药产品，完成带量任务，为中标企业带来较大的预期销售额，可以吸引各类生产企业参与招标，以极低的单价支付全国人民使用的药品。为了让医保基本“国策”得以落实，高价原药必须有意或无意地为其让路。当同样的两种产品可以在医院付费购买时，人们期望自己可以使用更贵的原药，认为两者的疗效是差不多的。如果每个人都追求自己利益的最大化，那么酒吧利害关系人的利益将受到损害。所以我们看到，如果是加强对医院集中采购中标产品完成处方的考核，则在医保范围内，会出现或明或暗的限制使用高价原研药的规定；或者利用DRG来限制治疗总费用，迫使医生选择更便宜的集中药物；或索取可在医院采购平台购买的原装药品。网上列出的价格是同类产品的平均价格；或者原研药只按照集采中标价支付，或者即使由此产生的支付区间由医院自己承担，也不应该“转嫁”给患者……都明确作为“人民医院”，在临床医学上，只能选择老百姓买得起的选择。每个患者的一点小损失，就能保障最基本的权益所有患者的 STS。使用仿制药节省下来的钱可以用来补贴创新药。可是，我们就只能用廉价劣质的药吗？事实远非如此。当我们争论到底用原研药还是仿制药时，其实有一个隐含的假设，这些药实际上是专利已经过期的老药。当然，因为这些都是较老的药物，所以一代代是可能的。对于新推出的创新药，机制和剂型创新，享有独家专利，没有仿制药可以与之竞争，保险支付政策也更加开放。 2017年以来，通过每年一次的医保谈判，创新药进入医保报销目录的路径变得非常古老和高效。一种新药在中国上市到获得医保支付的平均时间非常紧张，不到两年。进入目录后，特别是特别是近年来，创新药持续享受医保、卫生部门的政策支持：不受医院药房药品数量上限的限制，全部接受；医保谈判后要求医院召开专门药委会会议批准购买创新药；对于院内无法购买的创新药品，建立“双渠道”机制，允许院外定点药店通过医保报销购买；创新药不纳入DRG体系、单独付费、2年无法评估……各种方式为创新药更广泛的临床应用开辟了令人羡慕的绿色通道。然而，创新药是最新的科技成果，特别是罕见病和先进治疗的突破。es，即使在医疗谈判之后仍然昂贵。医保新药支出从2019年的59.49亿元增长到2022年的481.89亿元，增长7.1倍，预计2023年将翻一番。新药的钱从哪里来？是的，就是“清空笼子换鸟”，用价格更低的仿制药替代原研药。到2021年，国家集中采购累计节省药品费用1500亿元。在老龄化加速、医疗需求不断增长的当下，如果坚持报销原有药品，额外的费用就会拖累医保，只剩下盈余来购买现代药品。在不购买临床疗效更好的新药的情况下获得原研药可能的临床获益也是没有意义的。任何资源都是有限的。如果在一个区域使用，则无法覆盖其他区域。使用仿制药，一只手就能解决问题一方面以最高的性价比满足基本医疗需求，另一方面腾出手来更快地把新药更快地送到需要的患者手中，充分体现了医保战略购买的重要性：政府不仅要尽可能满足当前患者的需求，更需要以未来可持续的国民健康为目标和购买。需要注意的是，仙人部落无法发展，因为老人们占据了所有资源。只有原有的老药独立并让位，新药的创新才能代代相传。有钱人应该有更多的选择。当然，对于每个具体的人来说，我们关心的不是大国的战略，而是关心我们的亲人、朋友和我们自己的健康。正如冷漠无奈所说：每个人都是对自己健康负责的第一人。我们理解医疗保险应该为患者提供保障r每个人最基本的需求并促进创新，因此它只能为普通医疗需求提供“咸菜和粥”。但很多人还是愿意花一点钱来更好的善待自己。按照现在的规定，病人即使想花更多的钱也买不到药。如何平衡整体成本控制和个性化需求，世界各地MGA国家采取的措施确实并不完美。在欧洲许多国家，药品由政府承包，医生和患者无法自主选择。美国的制度更加严格。药剂师有权按照保险公司的规定，直接用仿制药代替医生开出的原处方药。只有病人才能接受，否则他们将无法在任何地方开药。只能说，中国人在某些方面被照顾得太好了，没有被“铁拳”研究过。不过，医疗保险的设计确实为多层次的需求留有余地：“广保基本保障”的下一句正是“多层次、可持续”。虽然医保只能以集体采购价格支付口服药，但如果能通过商业保险把差价连接起来，如果能采用创新的支付模式，或者让个人携带一部分也未尝不可，原研药不应该跨界靠边站。 板。现在集中采购制度已经完善，市场格局和预期已经确定，我们有空间，必须满足多层次的药品需求。留一个小出口。这让有钱又愿意花钱的富人有了更多的选择。在满足同等医疗保障的基础上，可以通过商业保险预付费或自费的方式使用符合自身需求的药品。否医保接入互联网医疗平台，是探索医院支付以外更多元化的支付模式的好时机。毕竟，过于严格的成本控制机制不仅会损害原研药，也会损害技术好、质量高、成本高的仿制药企业。如果不盲目择低择优，劣币驱逐良币，损害行业可持续发展的潜力。如果中国本土药企无法从优质仿制药中获得现金流来支持创新药的研发，那么好不容易培育出来的创新药将成为无根的浮萍，最终被跨国公司的药师轻易收割。我们需要用多层次的保障，有效地将中国这个复杂社会的多层次需求转化为医药产业发展的优质燃料。请给出这些品质为产品提供机会，让真正的创新从中成长。本文为凤凰网评论评论特意委托原创稿件，仅代表作者立场。编辑｜柏林